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Ältere Frau mit Badekappe am Beckenrand eines Pools

Der Anteil der Ausgaben für Leistungen der Vorsorge bzw. der medizinischen Rehabilitation ist für die Gesetzlichen Krankenkassen relativ gering. Zu beachten ist, dass, auch aufgrund demographischer Entwicklungen, der Stellenwert dieser Leistungen zunehmen wird. Die Einbindung des MDK bei der Prüfung von Anträgen auf solche Leistungen ist im Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) festgeschrieben.

Stichprobenprüfungen

Seit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) gilt, daß die Krankenkassen die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und  41 in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlägerung durch den MDK prüfen lassen. Die Ausgestaltung dieser Regelung ist erläutert in der "Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den MDK" (siehe rechte Spalte). Es ist vorgesehen, daß jeder vierte Antrag in der Reihenfolge des Eingangs bei der Krankenkasse sowie alle Zweifels- und Problemfälle zu prüfen sind.

Werden Anträge auf Leistungen zur Vorsorge bzw. Rehabilitation und Anträge auf Verlängerung von rehabilitativen Leistungen vorgelegt, so bewertet der MDK

  • ob eine medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistung notwendig und Erfolg versprechend ist oder ob andere Behandlungen zu empfehlen sind und
  • welche Leistung empfohlen wird.

Befürwortet der MDK-Gutachter die beantragte Maßnahme nicht, gibt er sozialmedizinisch begründeten Rat, indem er eine konkrete Behandlungsalternative nennt.


Was benötigt ein sozialmedizinischer Gutachter zur sachgerechten Beurteilung?

1. ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)
Von der WHO wurde die ICF als Mehrfachklassifikation für verschiedene Disziplinen und Anwendungsbereiche entwickelt. Sie liefert unter anderem eine wissenschaftliche Grundlage für das Verstehen und das Studium des Gesundheitszustandes und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände, der Ergebnisse und Determinanten. Sie stellt eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung des Gesundheitszustandes und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände zur Verfügung. Für die medizinische Rehabilitation ist die ICF konzeptionelle und begriffliche Grundlage.

2. Kenntnisse der sozialrechtlichen Vorgaben
Grundlage für die sozialmedizinische Beratung und Begutachtung des MDK sind in erster Linie die Bestimmungen im SGB V. Für die Rehabilitation kommen noch die Regelungen des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) hinzu. Beispielsweise trägt der § 14 SGB IX zur Beschleunigung der Leistungsentscheidung bei. In der vertragsärztlichen Versorgung gelten die „Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V“, die am 1. April 2004 in Kraft getreten sind.Für alle Medizinischen Dienste gilt die Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“  vom Oktober 2005 (siehe rechte Spalte).

3. Ausreichende Informationsgrundlage:
Das Verordnungsformular:

Im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung steht mit den Rehabilitations-Richtlinien seit 1. April 2004 ein bundeseinheitliches, strukturiertes Verordnungsformular (Muster 61) zur Verfügung. Es unterstützt durch seinen Aufbau den Entscheidungsweg für den verordnenden Arzt und den Gutachter des MDK gleichermaßen:

  1. Sozialanamnese
  2. Klinische Anamnese
  3. Rehabilitationsrelevante Diagnosen
  4. Rehabilitationsbedürftigkeit
    Hier werden die nicht nur vorübergehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe sowie die Kontextfaktoren incl. der klassischen Risikofaktoren aufgeführt.
  5. Maßnahmen der Krankenbehandlung
    Aus der vollständigen Auflistung der bereits durchgeführten Maßnahmen kann ersichtlich werden, dass die kurativen Maßnahmen der behandelnden Ärzte nicht ausreichen.
  6. Rehabilitationsfähigkeit
    Hier soll vermieden werden, dass der Patient durch die angestrebte Maßnahme psychisch oder physisch überfordert wird.
  7. Rehabilitationsziele aus Sicht des Arztes und des Patienten/Angehörigen
  8. Rehabilitationsprognose
  9. Sonstige Angaben

Das Verordnungsformular (Muster 61) ist Anlage der Begutachtungsrichtlinie, die als Download in der rechten Spalte zur Verfügung steht.

Begutachtungsinhalte
In der Regel kann der MDK nach den vorliegenden Unterlagen beurteilen, ob die beantragte Maßnahme medizinisch notwendig und geeignet ist.
 

  1. Überprüft werden die Indikation der beantragten Leistung, also: besteht Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose? Und: Ist über die vertragsärztliche Behandlung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich?
  2. Wird die Indikation für eine rehabilitative Leistung aus sozialmedizinischer Sicht bestätigt, folgt eine Zuweisungsempfehlung. Beispielsweise werden die Besonderheiten einer geriatrischen Rehabilitation vom MDK Gutachter berücksichtigt.
  3. Wie lange soll die Leistung dauern? Werden längere Leistungen beantragt als gesetzlich vorgesehen, ist zu prüfen, ob dringende gesundheitliche Gründe eine längere Dauer rechtfertigen.
  4. Gutachterliche Empfehlung
    Hat der MDK-Gutachter das skizzierte Prüfverfahren abgeschlossen, erhält die Krankenkasse eine sozialmedizinischen Empfehlung. Kann der Gutachter die beantragte Maßnahme nicht empfehlen, begründet er dies ausführlich und zeigt konkrete alternative Behandlungsmöglichkeiten auf.

Verlängerungsanträge
Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen können im Einzelfall aus plausiblen dringenden medizinischen Gründen verlängert werden. Mit der Begutachtung von Verlängerungsanträgen beauftragt die Krankenkasse grundsätzlich den für die ambulante oder stationäre Einrichtung bzw. Rehabilitationsstandort zuständigen MDK.
Für die Beantragung von Verlängerungen haben die Spitzenverbände der Krankenkassen einheitliche Formulare empfohlen. Neben dem Formular für „allgemeine“ Rehabilitationsleistungen liegen zurzeit Verlängerungsanträge für die Bereiche Geriatrie, Neurologie, Psychosomatik und Abhängigkeitserkrankungen vor.  Diese sind Anlage der Begutachtungsrichtlinie, die als Download in der rechten Spalte zur Verfügung stehen. Wegen der Dringlichkeit der Entscheidung bearbeitet der MDK diese Aufträge vorrangig.

Pflegereform weitet MDK-Begutachtung aus: Mehr Aufwand für Prüfung der Reha-Indikation

Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) legt Nachdruck auf präventive und rehabilitative Leistungen. Stellt der MDK einen Rehabilitationsbedarf bei der Prüfung zur Pflegebedürftigkeit fest, kann dies seit der Pflegereform im Juli 2008 eine Mitteilung durch die Pflegekasse an den zuständigen Rehabilitationsträger auslösen. Diese Mitteilung gilt als Reha-Antragstellung. Im Auftrag der Spitzenverbände der Krankenkassen - ohne AOK-Bundesverband – erarbeitete die MDK-Gemeinschaft mit ihren Expertenteams dafür Prüfkriterien.

Welche Rehabilitationsindikationen werden bei der Pflegebegutachtung erfasst?

  • Angaben zur sozialen Lebenssituation (z.B. allein lebend, betreutes Wohnen etc.) 
  •  Diagnosen einschließlich Abhängigkeitserkrankungen
  • Angaben zu rehabilitationsrelevanten Schädigungen, möglichst anhand vorliegender Untersuchungsbefunde (z.B. neurologischer oder geriatrischer Befundbericht, Krankenhausentlassungsberichte etc.)
  • Angaben zu bestehenden nicht nur vorübergehenden alltagsrelevanten Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder der Teilhabe
  • bei einem Akutereignis, Angaben zum Zeitpunkt und zu diesbezüglich bereits erfolgten Maßnahmen der Frührehabilitation oder medizinischen Rehabilitation unabhängig vom Ort ihrer Erbringung
  • bei bereits länger vorbestehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder der Teilhabe ohne relevantes Akutereignis, Angaben über deren Umfang, Dauer und zeitliche Entwicklung (kontinuierliche Verschlimmerung oder schubweiser Verlauf)
  • Angaben zu bisherigen Maßnahmen mit präventiver und/oder rehabilitativer Zielsetzung (Hilfsmitteleinsatz, Heilmitteleinsatz, Frührehabilitation, medizinische Rehabilitation), ggf. mit Dauer, Intensität und Behandlungsergebnis
  • Angaben zu rehabilitationsrelevanten Kontextfaktoren (z.B. Unterstützung durch Bezugspersonen im Wohnumfeld, Verfügbarkeit rehabilitativer Angebote im Einzelfall, Hinweise auf Medikamenten- oder Alkoholmissbrauch
  • Angaben zur Ausprägung bestehender kognitiver Beeinträchtigungen unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren
  • Angaben zur Motivation und Motivierbarkeit hinsichtlich der aktiven Teilnahme an präventiven und/oder rehabilitativen Maßnahmen unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren
  • Angaben zu realistischen alltagsrelevanten Rehabilitationszielen, die auf die Verminderung oder Beseitigung des Hilfebedarfs gerichtet sind

 

Die aktuellen Rehabilitations-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses finden Sie hier:

» zur Internetseite des G-BA

Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation

(Stand 2005, mit aktualisierten Verweisen 2011)

» als PDF-Datei 

Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung
Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei
der Begutachtung durch den MDK ...

» als PDF-Datei 


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