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Älterer Herr im Gespräch mit einer Pflegerin

Pflegebegutachtung

Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Pflegekassen nach § 18 SGB XI das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und empfiehlt der Pflegekasse die Zuordnung zu einer Pflegestufe. Eine Begutachtung durch den MDK ist damit eine grundlegende Voraussetzung für den Anspruch eines Versicherten auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung.

Diese Begutachtung erfolgt meist in Form einer körperlichen Untersuchung der Antragsteller in ihrem Wohnumfeld durch eine Pflegefachkraft oder einen ärztlichen Gutachter. Antragsteller auf ambulante Leistungen werden in ihrer häuslichen Umgebung (Privatwohnung) untersucht, Antragsteller auf stationäre Leistungen in der vollstationären Pflegeeinrichtung. Eine Begutachtung nach Aktenlage ohne körperliche Untersuchung findet im Allgemeinen nur statt, wenn die medizinische und pflegerische Situation und somit der Umfang geeigneter therapeutischer bzw. rehabilitativer Maßnahmen eindeutig feststeht und die Voraussetzungen des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung sowie die Empfehlung einer Pflegestufe auch ohne körperliche Untersuchung aus den vorliegenden Akten eindeutig festgestellt werden können.
Bei einem erstmaligen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung ist eine Begutachtung nach Aktenlage die Ausnahme. Sie findet überwiegend nur statt, wenn ein Versicherter in der Zeit zwischen Antragstellung und der geplanten Begutachtung bereits verstorben ist. 

Beschleunigtes Begutachtungsverfahren bei Erstantragstellung im Krankenhaus

Erstantragsteller befinden sich mitunter zum Zeitpunkt der Antragstellung im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung. Um die Verlegung in ein Pflegeheim oder die Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst nicht zu verzögern, begutachtet der MDK diese Fälle bevorzugt nach einem mit den Landesverbänden der Pflegekassen abgesprochenen Verfahren.

Zusätzliche Leistungen für Menschen mit Demenz, psychisch Kranke und geistig Behinderte

Bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird der Hilfebedarf demenziell erkrankter Menschen insbesondere durch die Einbeziehung der Hilfeformen „Anleitung“ und „Beaufsichtigung“ berücksichtigt. Bezogen auf die vom Gesetzgeber abschließend aufgezählten Verrichtungen des täglichen Lebens in den Bereichen der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlichen Versorgung bildet die Begutachtung – soweit vom Gesetz her möglich -  den erhöhten Versorgungsaufwand von demenziell Erkrankten bzw. der „Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz“ bereits heute pflegestufenrelevant ab.

Der Gesetzgeber weitete die Leistungen für diese sogenannten „Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf“ ( PEA) im Juli 2008 aus. Davon profitieren vor allem Demenzkranke und Pflegebedürftige, die bisher nicht die Pflegestufe I erreicht haben. Die Voraussetzung und die Höhe der Leistung für zusätzliche Betreuungsleistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz in der häuslichen Pflege stellt der MDK in einem Gutachten fest.
In der stationären Pflege wird erstmals bei diesem Personenkreis ein Vergütungszuschlag eingeführt, der ebenfalls an eine Empfehlung des MDK geknüpft ist.

Pflegebegutachtungs-Richtlinien

Der GKV-Spitzenverband hat die Begutachtungs-Richtlinien zur Feststellung des Anspruchs auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung überarbeitet.
Geändert wurde unter anderem der Leistungsanspruch von Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz. Durch die Pflegereform haben jetzt auch sogenannte „Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz“ (PEA) Anspruch auf zusätzliche Pflegeleistungen. Das betrifft vor allem Demenzkranke. Neu ist außerdem, dass die PEA-Leistungen auch Pflegebedürftigen zugute kommen, die nicht die Voraussetzungen für Pflegestufe 1 erfüllen.

Die Pflegereform hat außerdem Nachdruck auf präventive und rehabilitative Maßnahmen gelegt. Dem Medizinischen Dienst wurde hier eine große Rolle zugesprochen, da seit dem 1. Juli 2008 automatisch ein Reha-Antrag gestellt wird, sobald der MDK bei der Prüfung einen Reha-Bedarf feststellt. Durch die neuen Richtlinien wird zudem den besonderen Belangen von Kindern bei der Begutachtung verstärkt Rechnung getragen.

Begutachungs-Richtlinien
Sie beschreiben das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und enthalten unter anderem das Gutachtenformular und die so genannten Zeitkorridore.

» Richtlinien Pflege-begutachtung 


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