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Frau trägt Daten in eine Akte ein

Qualitäts-sicherung der Pflegegutachten

Mit kontinuierlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen sorgen die Medizinischen Dienste für eine einheitliche Begutachtungspraxis und sichern eine hohe Qualität der Begutachtung im Interesse der Versicherten.

Die internen Prüfungen beziehen sich auf drei Bereiche:

  • Transparenz der gutachterlichen Darstellung (Versorgungssituation, Wohnsituation,pflegerelevante Vorgeschichte, Schädigungen, Fähigkeitsstörungen/Ressourcen),
  • Kompetenz (Verständlichkeit der Sprache, Sachkunde, Empfehlung, Prognose) und
  • Nachvollziehbarkeit der gutachterlichen Entscheidungen in der Bestimmung von Pflegebedürftigkeit.

Im Jahr 2004 gingen in die MDK-internen Prüfungen insgesamt 8.696 Pflegegutachten ein. Die Ergebnisse dieser Prüfungen belegen, dass bei fast allen Prüffragen zu über 90 Prozent  ein hohes Qualitätsniveau ausgewiesen wird. Darüber hinaus haben die internen Prüfberichte aufgezeigt, dass die MDK-Gemeinschaft weiterhin kontinuierlich an der Verbesserung der Struktur, Prozess- und Ergebnisqualität gearbeitet hat. Neben der Arbeit in Pflege-Qualitätskommissionen und in Qualitätszirkeln, der Einrichtung von Wissensdateien oder der Durchführung von Weiterbildungen oder Supervisionen wurde inzwischen in zahlreichen MDK die integrierte EDV-gestützte Plausibilitätsprüfung von Pflegegutachten eingeführt. Damit können Defizite oder Unklarheiten im geschriebenen Gutachten aufgedeckt und vor der Abgabe des Gutachtens an die Pflegekasse und der Leistungsentscheidung der Pflegekasse behoben werden.

Neben diesen internen Prüfungen erfolgt in jedem Jahr auch eine MDK-übergreifende externe Qualitätsprüfung. Ziel dieser Qualitätsprüfung ist es, individuelle systematische Schwachstellen (z.B. gehäuft auftretende Widersprüche in Gutachten eines bestimmten MDK) in der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach SGB XI aufzuzeigen und den einzelnen MDK so Optimierungen zu ermöglichen.

Die Qualitätssicherung von Pflegegutachten ist geregelt in den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Qualitätssicherung der Begutachtung und Beratung für den Bereich der sozialen Pflegeversicherung.

» Richtlinien Qualitäts-sicherung  


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