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Eine Krankenversicherungskarte und ein Buntstift liegen auf einem Pflegeleistungsantrag

Aufgaben und Leistungen der Medizinischen Dienste

Begutachtungen für die Krankenversicherung
Die Solidargemeinschaft der Versicherten funktioniert nur dann, wenn die medizinischen und pflegerischen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Um diese Vorgabe des Gesetzgebers im Grundsatz und im Einzelfall umsetzen zu können, unterstützt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen mit seiner medizinischen und pflegerischen Kompetenz. Wir beraten die gesetzlichen Kassen in allgemeinen Grundsatzfragen und führen Einzelfallbegutachtungen durch. Im einzelnen sind die Aufgaben des MDK in Paragraph 275 des 5. Sozialgesetzbuches beschrieben. Hierzu gehören Stellungnahmen für die Krankenkassen bei Fragen zur

  • Arbeitsunfähigkeit
  • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen
  • Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
  • Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

Im Interesse der Versichertengemeinschaft helfen wir mit,

  • die gesundheitliche Versorgung insgesamt qualitativ weiterzuentwickeln
  • die Leistungsentscheidungen der Krankenkassen sozialmedizinisch zu begründen
  • Maßnahmen zu vermeiden, die unausgereift, unnötig gefährlich oder unwirtschaftlich sind.

Die Entscheidung über eine Leistung liegt aber stets bei den Kranken- und Pflegekassen. Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK greifen nicht in die ärztliche Behandlung ein.


Berater in medizinischen Versorgungsfragen

Darüber hinaus beraten die Medizinischen Dienste die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören unter anderem

  • die Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Versorgung
  • die Krankenhausplanung
  • die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung
  • die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Außerdem unterstützt der Medizinische Dienst die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie anderen Leistungserbringern. Auch in den Beratungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nehmen Experten des MDK teil und unterstützen die Seite der Sozialversicherung. Aufgabe des G-BA ist es festzustellen, welche ambulanten oder stationären Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Dies ist Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen.


Begutachtungen für die Pflegeversicherung
Für die Pflegekassen begutachtet der MDK, ob jemand pflegebedürftig ist; darüber hinaus berät er die Pflegekassen in grundsätzlichen Fragen der pflegerischen Versorgung. Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit zu Hause oder im Pflegeheim

  • prüfen wir das Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit
  • empfehlen wir eine Pflegestufe
  • prüfen wir, ob eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt (PEA)
  • schlagen wir Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor
  • geben wir Empfehlungen über die Art und den Umfang von Pflegeleistungen ab
  • formulieren wir Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan.


Pflegequalität sichern
Pflegebedürftige brauchen aufgrund ihrer Krankheit oder Behinderung Schutz und Unterstützung. Auf die Qualität der Leistungen kommt es daher in der Pflege besonders an. Alle Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, die Qualität ihrer Leistungen zu fördern und zu sichern. Der MDK prüft im Auftrag der gesetzlichen Pflegekassen, ob die Pflegeeinrichtungen die vereinbarten Qualitätsstandards einhalten. Dabei berät der MDK die Pflegeeinrichtungen mit dem Ziel, Qualitätsmängeln vorzubeugen sowie die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken.

Der MDK berät die Pflegekassen in den Bundesländern darüber hinaus dabei, das pflegerische Versorgungsangebot weiter zu entwickeln und zu gestalten. Ein Beispiel dafür ist die Entwicklung spezieller Wohnformen für Menschen mit Altersdemenz.

Ferner ist der MDK an der Entwicklung von Rahmenverträgen über eine wirtschaftliche und wirksame pflegerische Versorgung beteiligt, ist Mitglied im Landespflegeausschuss zur Beratung über Fragen der Finanzierung und des Betriebs von Pflegeeinrichtungen, wirkt auf kommunaler Ebene in den Pflegekonferenzen mit und kooperiert als Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach Paragraph 20 Heimgesetz mit der jeweiligen Heimaufsichtsbehörde der Länder.

Rechtliche Grund-lagen SGB V

Über die folgenden Links haben Sie Zugriff auf ausgewählte Regelungen des Sozialgesetzbuches 5 (SGB V), die die Aufgaben des Medizinischen Dienstes für die Krankenversicherung betreffen. Die Links führen auf ein Internetangebot des Bundesministeriums der Justiz in Zusammenarbeit mit der juris gmbh.

Rechtliche Grund-lagen SGB XI

Über die folgenden Links haben Sie Zugriff auf ausgewählte Regelungen des Sozialgesetzbuches  11 (SGB XI), die die Aufgaben des Medizinischen Dienstes für die Pflegeversicherung betreffen. Die Links führen auf ein Internetangebot des Bundesministeriums der Justiz in Zusammenarbeit mit der juris gmbh.


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