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Ältere Frau mit Badekappe am Beckenrand eines Pools

Begutachtung bei Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen

Versicherte haben nicht nur im Krankheitsfall Anspruch auf Leistungen ihrer Krankenversicherung. Auch Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Vorfeld und nach Eintritt einer Krankheit gehören zu den Leistungen, die früher unter dem Begriff „Kuren“ verstanden wurden.
Vorsorgeleistungen sollen den Eintritt oder die Verschlimmerung einer Erkrankung verhüten, Rehabilitationsleistungen schwerwiegende Krankheitsfolgen mindern. Nicht immer ist die Krankenkasse zuständig. Zum Beispiel: Für Erwerbstätige stellt in der Regel der Rentenversicherungsträger die Rehabilitationsleistungen zur Verfügung.

Wie läuft das Antragsverfahren?
Das Antragsverfahren ist in den Rehabilitations-Richtlinien geregelt. Diese Richtlinien wurden vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen. Dieser Ausschuss ist ein vom Gesetzgeber eingerichtetes Gremien, dass sich aus Vertretern von Ärzten, Krankenkassen und Patientenvertretern zusammensetzt.
Ergibt sich aus einem Beratungsgespräch mit dem behandelnden Arzt, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation notwendig sein können, teilt der Arzt dies der Krankenkasse auf einem Vordruck mit.
Ist die Krankenkasse zuständig, fordert Sie den Arzt auf, eine „Verordnung von medizinischer Rehabilitation" auszustellen. Der behandelnde Arzt äußert sich in einem mehrseitigen Formular zur Notwendigkeit der beantragten Maßnahme und begründet diese medizinisch.
Die Krankenkasse entscheidet auf der Grundlage
- des Antrages des Versicherten
- der Verordnung des Vertragsarztes
- der Beurteilung durch den MDK
- sowie falls erforderlich weiterer Unterlagen
über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Seit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) gilt, daß die Krankenkassen die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und  41 in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlägerung durch den MDK prüfen lassen. Die Ausgestaltung dieser Regelung ist erläutert in der "Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den MDK". Es ist vorgesehen, daß jeder vierte Antrag in der Reihenfolge des Eingangs bei der Krankenkasse sowie alle Zweifels- und Problemfälle zu prüfen sind.

Die Krankenkasse teilt dem Versicherten und dem verordnenden Arzt ihre Entscheidung mit und begründet gegebenenfalls Abweichungen von der Verordnung.

Welche Leistungen der Rehabilitation gibt es?
Die Rehabilitationsleistungen werden nach einem gestuften System bereitgestellt. Grundsätzlich sind zunächst alle ambulanten Möglichkeiten am Wohnort auszuschöpfen. Zum Beispiel gehören Maßnahmen der physikalischen Therapie (u. a. Massagen, Packungen, Krankengymnastik) zum klassischen Gesamtkonzept von Rehabilitationsmaßnahmen, können aber auch vom behandelnden Arzt am Wohnort verschrieben werden. 
Bei bestimmten chronischen Krankheitsbildern wie zum Beispiel entzündlichen Rheumaerkrankungen mögen diese Behandlungsmaßnahmen nicht mehr ausreichen. Jetzt kommt der besondere Therapieansatz der Rehabilitation zum Zuge. Er zeichnet sich durch den aufeinander abgestimmten Einsatz mehrerer therapeutischer Maßnahmen aus. Diese Angebote stehen inzwischen auch vielfach flächendeckend am Wohnort als ambulante oder teilstationäre Rehabilitation zur Verfügung. Hieran zeigt sich das Grundprinzip der Rehabilitation, dass zuerst ambulante vor stationären Maßnahmen in Anspruch zu nehmen sind.
Bei der Wahl der geeigneten Rehabilitationsmaßnahme sind die persönlichen gesundheitlichen und sozialen Einschränkungen zu beachten. Krankheiten mit schwerer Behinderung wie zum Beispiel Schlaganfälle erfordern in der Regel eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme. Ein wichtiges Rehabilitationsziel ist hierbei häufig, Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Hieran zeigt sich ein weiteres Grundprinzip: Reha vor Pflege!

Was sind die wichtigsten Vorsorgeleistungen?
Zu den bekanntesten stationären Vorsorgeleistungen zählen die Mutter-Kind-Maßnahmen bzw. Vater-Kind-Maßnahmen in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes. Auch Kinder können stationäre Vorsorgemaßnahmen beanspruchen. Ambulante Vorsorgeleistungen finden entweder im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung oder an einem Kurort statt, dort sind sie auch unter dem Begriff „Kompaktkuren“ bekannt.
Versicherte wenden sich zwecks Antragstellung an ihren behandelnden Arzt oder ihre Krankenkasse.

Wie begutachtet der MDK?
Nach dem Sozialgesetzbuch beauftragen die Krankenkassen den MDK mit der Begutachtung bei geplanten Rehabilitationsmaßnahmen.
Für die MDK-Begutachtung sollten möglichst viele aussagekräftige Befunde und Informationen vorliegen. Die Krankenkassen organisieren die Beschaffung der Unterlagen (zum Beispiel ärztliche Befundberichte, Krankenhausberichte). Die Versicherten können die Krankenkassen dabei aktiv unterstützen. 
Meistens kann der MDK nach den vorliegenden Unterlagen beurteilen, ob die beantragte Maßnahme medizinisch notwendig und geeignet ist. Der MDK-Gutachter stützt seine Beurteilung zur beantragten Maßnahme auf eine ausführliche Einschätzung der Rehabilitationsziele, der Prognose des Rehabilitationserfolgs und der persönlichen Rehabilitationsfähigkeit des Versicherten. Nur in besonderen Fällen ist eine persönliche Begutachtung erforderlich.

Persönliche Begutachtung
Zur persönlichen Begutachtung in einer MDK-Beratungsstelle erhalten die Versicherten eine schriftliche Einladung von  ihrer Krankenkasse. Ein erfahrener Sozialmediziner bespricht alle Aspekte des Rehabilitationsbedarfs. Dazu gehören in der Regel eine Untersuchung und eine abschließende Beratung zu geeigneten Maßnahmen. Der Arzt des MDK greift nicht in Behandlung des behandelnden Arztes ein, steht aber ebenso für alle medizinischen Fragen zur Verfügung.

Begutachtungsergebnis
Häufig kann der MDK-Arzt dem Versicherten das Begutachtungsergebnis direkt mitteilen. Möchte beispielsweise der Arzt des MDK noch Rücksprache mit dem behandelnden Arzt halten, wird das Gutachtenergebnis der Krankenkasse schriftlich übermittelt. Die Krankenkasse informiert dann den Versicherten.
Sollte der MDK die beantragte Maßnahme nicht befürworten, wird dies ausführlich begründet. Der MDK-Gutachter zeigt in diesem Fall konkrete Alternativvorschläge auf.
Nach Abschluss der Begutachtung erhält die Krankenkasse das Ergebnis und die erforderlichen Angaben über den Befund.

Die aktuellen Rehabilitations-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses finden Sie hier:

» zur Internetseite des G-BA

Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation

(Stand 2005, mit aktualisierten Verweisen 2011)

» als PDF-Datei 

Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung
Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei
der Begutachtung durch den MDK ...

» als PDF-Datei 


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