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Älterer Herr im Gespräch mit einer Pflegerin

Pflegebegutachtung

Pflegebegutachtung

Sie haben Pflegeleistungen für sich oder einen Angehörigen bei der Pflegekasse beantragt und sollen nun vom Medizinischen Dienst begutachtet werden? In dieser Situation stellen sich vielen Fragen.

 

  • Warum kommt der MDK?
  • Wann kommt der MDK?
  • Wer kommt vom MDK?
  • Was passiert bei der Begutachtung?
  • Kann ich mich auf die Begutachtung vorbereiten?
  • Gibt es besondere Leistungen für Menschen mit Demenz?
  • Pflegebedürftig nach Krankenhausaufenthalt?
  • Wie geht es nach der Begutachtung weiter?
  • Wie viele Pflegestufen gibt es?
  • Muss ich die Einstufung durch die Pflegekasse akzeptieren?


Warum kommt der MDK?

Sie haben einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse gestellt. Daraufhin beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Pflegebegutachtung. Damit soll festgestellt werden, ob Sie pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind und wenn ja, welche Pflegestufe vorliegt. Die gesetzliche Grundlage für die Pflegebegutachtung ist § 18 SGB XI. Für die Begutachtung kommt ein MDK-Gutachter bzw. eine MDK-Gutachterin entweder zu Ihnen nach Hause, in die Pflegeeinrichtung oder auch ins Krankenhaus.


Wann kommt der MDK?

Zwischen dem Antrag bei der Pflegekasse und dem Bescheid der Pflegekasse sollen nicht mehr als fünf Wochen liegen. Innerhalb dieses Zeitraums muss die Begutachtung durch den MDK erfolgen. Den geplanten Begutachtungstermin teilt der MDK Ihnen schriftlich mit und informiert Sie darüber, welche Unterlagen Sie für die Begutachtung bereit halten sollten – wie z.B. Arztberichte. Wenn Sie einen Begutachtungstermin nicht wahrnehmen können, z.B. wegen eines Krankenhausaufenthaltes, informieren Sie wenn möglich den MDK über die Terminänderung.


Wer kommt vom MDK?

Sie bekommen Besuch von einem einzelnen Gutachter oder einer Gutachterin. Unsere Mitarbeiter sind Pflegefachkräfte, wie zum Beispiel Krankenschwestern und Altenpflegerinnen oder Ärztinnen und Ärzte. Sie sind speziell geschult für die besondere Situation einer Pflegebegutachtung.


Was passiert bei der Begutachtung?

Der MDK-Gutachter muss beurteilen, ob Sie bzw. ihr Angehöriger pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind. Dafür erkundigt sich der Gutachter bzw. die Gutachterin nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen und danach, welche Dinge Sie im Alltag noch selbstständig erledigen können und wobei Sie Hilfe brauchen. Darüber hinaus wird er wissen wollen, ob Sie bereits bestimmte Hilfsmittel nutzen, welche die Pflege erleichtern. Wenn nötig, kann er Sie bei der Wahl weiterer geeigneter Pflegehilfsmittel beraten und Ihnen auch Vorschläge unterbreiten, wie Sie Ihre Wohnung baulich so verändern können, dass Sie trotz Pflegebedürftigkeit möglichst in Ihrem gewohnten Lebensumfeld bleiben können.

Eine umfangreiche Diagnostik, wie Sie es vielleicht von Ihrem Hausarzt gewohnt sind, ist beim MDK-Besuch nicht notwendig. Entscheidend für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit bzw. die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist die durchschnittliche Zeit, die täglich für Hilfeleistungen bei bestimmten – gesetzlichen definierten – Verrichtungen notwendig ist. Bei dieser Zeitberechnung muss der Gutachter bzw. die Gutachterin Ihre persönliche Situation berücksichtigen und sich an sogenannten Zeitkorridoren orientieren, die in den Richtlinien für die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit festgelegt sind. 


Kann ich mich auf die Begutachtung vorbereiten?

Ja.

  • Stellen Sie die Medikamente, die Sie täglich nehmen, und die von Ihnen genutzten Hilfsmittel für die Begutachtung bereit.
  • Legen Sie vorhandene Arzt- und Krankenhausentlassungsberichte bereit.
  • Bitten Sie die Person(en), von der / denen Sie gepflegt werden, bei der Begutachtung  anwesend zu sein.
  • Wenn Sie bereits durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt werden, legen Sie bitte die Pflegedokumentation bereit.

Bewährt hat es sich, in den Tagen oder Wochen vor der Begutachtung ein Pflegetagebuch zu führen. Darin können Sie oder ihre Pflegeperson täglich eintragen, in welchen Bereichen Sie Hilfe benötigen, wie häufig dies der Fall ist und wie viel Zeit ihre Pflegeperson für diese Hilfe benötigt. Zum Beispiel:
 
„Hilfe beim Waschen: 15 Minuten“,
„Hilfe beim Zähne putzen: 5 Minuten“ oder
„Hilfe beim Schuhe anziehen: 2 Minuten“.

Viele Pflegekassen bieten Pflegetagebücher an, die Sie sich schicken lassen oder über das Internet ausdrucken können.
Die Pflegestufe richtet sich danach, wie hoch Ihr durchschnittlicher täglicher Hilfebedarf insgesamt ist und wie viel Zeit eine Pflegeperson dafür benötigt. Deshalb ist es sinnvoll, dass auch die Person, von der Sie gepflegt werden, bei der Begutachtung anwesend ist.


Gibt es besondere Leistungen für Menschen mit Demenz?

Viele Menschen, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, benötigen nicht nur Hilfe aufgrund körperlicher Einschränkungen. Sie sind auch auf Hilfe angewiesen, wenn es darum geht, ihren Alltag zu bewältigen. Sie können z. B. ihre Wünsche und Bedürfnisse nicht mehr eindeutig zum Ausdruck zu bringen, sind in ihrer Gedächtnisleistung nachhaltig beeinträchtigt oder neigen dazu, sich und andere durch den unsachgemäßen Umgang etwa mit Wasser oder  Gas zu gefährden. Hierzu gehören vor allem Menschen mit Demenz und Menschen mit geistigen Behinderungen oder psychiatrischen Erkrankungen.
Um auch ihren besonderen Hilfsbedarf zu berücksichtigen, können Menschen mit Demenz bzw. mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz, die zuhause versorgt werden, zusätzliche Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten. Dies sind seit Einführung des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (PNG) zum 1. Januar 2013:

  • Erhalt von Geld- bzw. Sachleistungen auch dann, wenn noch keine Pflegestufe vorliegt (§ 123 SGB XI)
  • Höhere Geld- bzw. Sachleistungen (ambulanter Pflegedienst) in den Pflegestufen I und II (§ 123 SGB XI) 
  • Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 b SGB XI):
    Die Pflegekasse erstattet die Inanspruchnahme von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten bis zu einem Höchstbetrag. Dieser beträgt je nach Ausmaß der eingeschränkten Alltagskompetenz bis zu 100 Euro/Monat (Grundbetrag) bzw. bis zu 200 Euro/Monat (erhöhter Betrag).
  • Häusliche Betreuung (§ 124 SGB XI):
    Wer bisher Sachleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch genommen hat, die von der Pflegekasse bezahlt wurden, konnte wählen zwischen Leistungen der Grundpflege und Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung. Seit dem 1. Januar können darüber hinaus auch Leistungen der häuslichen Betreuung gewählt werden. Dabei handelt es sich um die Unterstützung bei Aktivitäten, die der Kommunikation und Aufrechterhaltung sozialer Kontakte dienen und um die Unterstützung bei der Gestaltung des Alltags (insbesondere Förderung einer Tagesstruktur, bedürfnisgerechte Beschäftigungen, bedürfnisgerechter Tag- / Nachtrhythmus). Auch Pflegebedürftige, die nicht an Demenz erkrankt sind, können solche Betreuungsleistungen als Sachleistung in Anspruch nehmen.

Ob und wie stark die Alltagskompetenz eingeschränkt ist, prüft der MDK-Gutachter bzw. die Gutachterin ebenfalls bei dem Hausbesuch. Stationäre Pflegeeinrichtungen erhalten bei diesem Personenkreis einen Vergütungszuschlag, der ebenfalls an eine Empfehlung des MDK geknüpft ist.

Wie das Begutachtungsverfahren aussieht, regelt die „Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs“ in der Fassung vom 10. Juni 2008.


Kriterienkatalog definiert Betreuungsbedarf


Ein Kriterienkatalog mit insgesamt 13 Einzelaspekten soll Aufschluss darüber geben, ob ein „erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf“ vorliegt:

  1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
  2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
  3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
  4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
  5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
  6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
  7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
  8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
  9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
  10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
  11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
  12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
  13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression


Wer erhält die Leistung?

Um Anspruch auf den monatlichen Grundbetrag von 100 Euro zu haben – dazu muss eine "erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz" vorliegen –, müssen zwei Aspekte aus unterschiedlichen Bereichen mit "ja" beantwortet werden. Mindestens einmal muss ein Kriterium aus den Bereichen 1 bis 9 erfüllt sein.
Den erhöhten Betreuungsbetrag in Höhe von 200 Euro erhält ein Antragsteller, wenn zusätzlich zu den genannten Kriterien bei mindestens einem weiteren Kriterium aus einem der oben genannten Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 ein „Ja“ angegeben wird. Diese Kriterien erfassen die Bereiche, die für die Betroffenen besonders belastend sind.

Pflegebedürftig nach einem Krankenhausaufenthalt?

Eine besondere Situation ergibt sich, wenn Versicherte während eines Krankenhausaufenthaltes pflegebedürftig werden und danach niemand die Pflege zu Hause übernehmen kann. In diesem Fall führt der MDK noch während des Krankenhausaufenthaltes eine Pflegebegutachtung durch. Dies ist wichtig, um einen schnellen und reibungslosen Übergang vom Krankenhaus in eine Pflegeeinrichtung sicher zu stellen.


Wie geht es nach der Begutachtung weiter?

Der Medizinische Dienst fasst die Ergebnisse der Begutachtung sowie eine Empfehlung zur Pflegestufe in einem schriftlichen Gutachten zusammen und gibt es an die zuständige Pflegekasse weiter. Darüber hinaus kann das Gutachten Hinweise zu sinnvollen Pflegehilfsmitteln oder Verbesserungsmöglichkeiten in Ihrem Wohnumfeld enthalten. Die Entscheidung über die Pflegestufe und damit über die Leistungen der Pflegeversicherung trifft die Pflegekasse und schickt Ihnen darüber einen schriftlichen Bescheid.


Wie viele Pflegestufen gibt es?

Es gibt insgesamt drei Pflegestufen. Nach der Pflegestufe richtet sich die Höhe der Geld- oder Sachleistung, die Sie von der Pflegekasse erhalten. Pflegebedürftige mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz, die zuhause gepflegt werden, können Geld- oder Sachleistungen auch dann erhalten, wenn bei Ihnen noch keine Pflegestufe vorliegt.


Muss ich die  Einstufung durch die Pflegekasse akzeptieren?

Wenn Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Bitte beachten Sie, dass der Widerspruch direkt an die jeweilige Pflegekasse, also den Leistungsträger, gerichtet werden muss.

Wenn die Pflegekasse den MDK im Rahmen des Widerspruchsverfahrens mit einer erneuten Begutachtung beauftragt, überprüfen die MDK-Gutachter zunächst ihre Empfehlungen anhand des Erstgutachtens und der möglicherweise nachträglich eingereichten Unterlagen.

Falls es dabei im Ergebnis bei der bisherigen Pflegestufe bleibt, erstellt der MDK ein so genanntes "Zweitgutachten" durch eine andere Pflegefachkraft bzw. anderen Arzt. Bei der Begutachtung wird auf die Widerspruchsbegründung des Antragstellers eingegangen. Es wird die zwischenzeitliche Entwicklung des Hilfebedarfs gewürdigt und der Zeitpunkt eventueller Änderungen der Pflegesituation gegenüber dem Erstgutachten benannt. Die Zweitbegutachtung erfolgt ggf. in häuslicher Umgebung bzw. in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.

Begutachungs-Richtlinien
Sie beschreiben das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und enthalten unter anderem das Gutachtenformular und die so genannten Zeitkorridore.

» Richtlinien Pflege-begutachtung 


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