Pflegebegutachtung

Sie haben Pflegeleistungen für sich oder Angehörige bei der Pflegekasse beantragt und sollen nun vom Medizinischen Dienst begutachtet werden? In dieser Situation stellen sich vielen Fragen.

• Wer kommt vom MDK?
• Was passiert bei der Begutachtung?
• Kann ich mich auf die Begutachtung vorbereiten?
• Was bedeutet „erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“?
• Pflegebedürftig nach Krankenhausaufenthalt?
• Wie geht es nach der Begutachtung weiter?
• Wie viele Pflegestufen gibt es?
• Muss ich die Einstufung durch die Pflegekasse akzeptieren?

Warum kommt der MDK?

Sie haben einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse gestellt. Daraufhin beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob Sie pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 18 SGB XI. Für die Begutachtung kommt der MDK-Gutachter entweder zu Ihnen nach Hause oder in die Pflegeeinrichtung. Zuvor informieren wir Sie frühzeitig und schriftlich über den geplanten Besuchstermin und gegebenenfalls die dafür erforderlichen Unterlagen – wie zum Beispiel Arztberichte.

Wer kommt vom MDK?

In der Regel erhalten Sie Besuch von einem einzelnen Gutachter oder einer Gutachterin. Unsere Mitarbeiter sind Ärzte oder Pflegefachkräfte, wie zum Beispiel Krankenschwestern oder Altenpflegerinnen. Sie sind speziell geschult für die besondere Situation einer Pflegebegutachtung.

Was passiert bei der Begutachtung?

Der MDK-Gutachter ermittelt Ihren Hilfebedarf anhand eines Fragenkataloges, dem so genannten Gutachtenformular und prüft an Hand von funktionellen Untersuchungen seine Notwendigkeit. Aus den Pflegezeiten, die notwendig und begründet erscheinen, errechnet er, ob Sie im Sinne des Gesetzes pflegebedürftig sind und welche Pflegestufe bei Ihnen vorliegt. Er erkundigt sich nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen und danach, welche Dinge Sie im Alltag noch selbstständig erledigen können und wobei Sie Hilfe brauchen. Darüber hinaus wird er wissen wollen, ob Sie bereits bestimmte Hilfsmittel nutzen, welche die Pflege erleichtern. Wenn nötig, kann er Sie bei der Wahl weiterer geeigneter Pflegehilfsmittel beraten und Ihnen Vorschläge unterbreiten, wie Sie Ihre Wohnung baulich so verändern können, dass Sie trotz Pflegebedürftigkeit weiter in Ihrem gewohnten Lebensumfeld bleiben können.

Eine umfangreiche Diagnostik, wie Sie es vielleicht von Ihrem Hausarzt gewohnt sind, ist beim MDK-Besuch nicht notwendig. Wenn die Begutachtung abgeschlossen ist, teilt der Gutachter der Pflegekasse mit, welche Pflegestufe er empfiehlt.

Kann ich mich auf die Begutachtung vorbereiten?

Ja.

• Stellen Sie die Medikamente, die Sie täglich nehmen, und die von Ihnen genutzten Hilfsmittel für die Begutachtung bereit.
• Legen Sie vorhandene Arzt – und Krankenhausentlassungsberichte bereit.
• Bitten Sie die Person, von der Sie gepflegt werden, bei der Begutachtung  anwesend zu sein.
• Wenn Sie bereits durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt werden, legen Sie bitte die Pflegedokumentation bereit.

Bewährt hat es sich, in den Tagen oder Wochen vor der Begutachtung ein Pflegetagebuch zu führen. Darin tragen Sie oder ihre Pflegeperson täglich ein, in welchen Bereichen Sie Hilfe benötigen, wie häufig dies der Fall ist und wie viel Zeit ihre Pflegeperson für diese Hilfe braucht. Zum Beispiel:
„Hilfe beim Waschen: 15 Minuten“,
„Hilfe beim Zähne putzen: 5 Minuten“ oder
„Hilfe beim Anziehen von Schuhen: 3 Minuten“.
Viele Pflegekassen bieten, auch auf Ihren Internetseiten, Pflegetagebücher an.

Die Einstufung Ihrer Pflegebedürftigkeit richtet sich danach, wie hoch Ihr täglicher Hilfebedarf insgesamt ist und wie viel Zeit eine Pflegeperson dafür benötigt. Deshalb ist es sinnvoll, dass auch die Person, von der Sie gepflegt werden, bei der Begutachtung anwesend ist.

Was bedeutet „erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“?

Viele Menschen, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, benötigen nicht nur Hilfe aufgrund körperlicher Einschränkungen. Sie sind auf Hilfe angewiesen, wenn es darum geht, ihren Alltag zu bewältigen. Sie können z. B. ihre Wünsche und Bedürfnisse nicht mehr eindeutig zum Ausdruck zu bringen, sind in ihrer Gedächtnisleistung nachhaltig beeinträchtigt oder neigen dazu, sich und andere durch unsachgemäßen Umgang mit Wasser oder  Gas zu gefährden u.ä. Hierzu gehören vor allem altersverwirrte Menschen und Menschen mit geistigen Behinderungen oder psychiatrischen Erkrankungen.

Der Gesetzgeber weitete die Leistungen für diese sogenannten „Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf - PEA“ im Juli 2008 aus. Auf Antrag können diese Menschen, wenn sie zuhause gepflegt werden, die Kosten für zusätzliche Betreuungsleistungen von ihrer Pflegekasse erstattet bekommen. Je nach Voraussetzung werden Kosten für zusätzliche Betreuungsleistungen bis zu 1.200 Euro im Jahr (Grundbetrag) bzw. biszu bis 2.400 Euro im Jahr (erhöhter Betrag) erstattet. Davon profitieren vor allem Demenzkranke und Pflegebedürftige, die bisher nicht die Pflegestufe I erreicht haben.  Wie stark die Alltagskompetenz eingeschränkt ist und ob die Voraussetzungen für den Grundbetrag oder den erhöhten Betrag vorliegen, stellt der MDK in einem Gutachten fest.
In der stationären Pflege wird erstmals bei diesem Personenkreis ein Vergütungszuschlag eingeführt, der ebenfalls an eine Empfehlung des MDK geknüpft ist.

Pflegebedürftig nach einem Krankenhausaufenthalt?

Eine besondere Situation ergibt sich, wenn Versicherte während eines Krankenhausaufenthaltes pflegebedürftig werden und danach niemand die Pflege zu Hause übernehmen kann. In diesem Fall führt der MDK noch während des Krankenhausaufenthaltes eine Pflegebegutachtung durch. Dies ist wichtig, um einen schnellen und reibungslosen Übergang vom Krankenhaus in eine Pflegeeinrichtung sicher zu stellen.

Wie geht es nach der Begutachtung weiter?

Der Medizinische Dienst fasst die Ergebnisse der Begutachtung sowie eine Empfehlung zur Pflegestufe in einem schriftlichen Gutachten zusammen und gibt es an die zuständige Pflegekasse weiter. Darüber hinaus kann das Gutachten Hinweise zu sinnvollen Pflegehilfsmitteln oder Verbesserungsmöglichkeiten in Ihrem Wohnumfeld enthalten. Die Entscheidung über die Pflegestufe und damit über die Leistungen der Pflegeversicherung trifft die Pflegekasse und schickt Ihnen darüber einen schriftlichen Bescheid.

Wie viele Pflegestufen gibt es?

Es gibt insgesamt drei Pflegestufen. Nach der Pflegestufe richtet sich die Höhe der Geld- oder Sachleistung, die Sie von der Pflegekasse erhalten.

Muss ich die  Einstufung durch die Pflegekasse akzeptieren?

Wenn Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Bitte beachten Sie, dass der Widerspruch direkt an die jeweilige Pflegekasse, also den Leistungsträger, gerichtet werden muss.

Wenn die Pflegekasse den MDK im Rahmen des Widerspruchsverfahrens mit einer erneuten Begutachtung beauftragt, überprüfen die MDK-Gutachter zunächst ihre Empfehlungen anhand des Erstgutachtens und der möglicherweise nachträglich eingereichten Unterlagen.

Falls es dabei im Ergebnis bei der bisherigen Pflegestufe bleibt, erstellt der MDK ein so genanntes "Zweitgutachten" durch einen anderen Arzt bzw. durch eine andere Pflegefachkraft. Bei der Begutachtung wird auf die Widerspruchsbegründung des Antragstellers eingegangen.
Es wird die zwischenzeitliche Entwicklung des Hilfebedarfs gewürdigt und der Zeitpunkt eventueller Änderungen der Pflegesituation gegenüber dem Erstgutachten benannt.
Die Zweitbegutachtung erfolgt ggf. in häuslicher Umgebung bzw. in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.