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Älterer Herr im Gespräch mit einer Pflegerin

Pflegebegutachtung

Sie haben vor, einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung zu stellen? Vielleicht haben Sie auch schon einen Antrag gestellt und der MDK hat sich zur Begutachtung angekündigt. In dieser Situation stellen sich viele Fragen.

 

Wer kann einen Antrag auf Pflegeleistung stellen?

Wo kann ich einen Antrag auf Pflegeleistung stellen?

Welche Leistungen kann ich beantragen?

Gibt es besondere Leistungen für Menschen mit Demenz?

Wie lange dauert es von der Antragstellung bis zum Bescheid?

Wo findet die Begutachtung statt?

Wie und wann erfahre ich den Termin zur Begutachtung?

Wie lange dauert eine Begutachtung und wie läuft diese Begutachtung ab?

Wer darf an einer Begutachtung teilnehmen?

Welche Besonderheiten müssen bei einer Begutachtung bei Menschen mit Demenz beachtet werden?

Welche Besonderheiten sind bei nicht Volljährigen zu beachten?

Wann und von wem erhalte ich den Bescheid über die Einstufung?

Was ist, wenn ich mit der Entscheidung nicht einverstanden bin?

An wen kann ich mich bei einer Beschwerde wenden?

 

 

Wer kann einen Antrag auf Pflegeleistung stellen?

Einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung können stellen

  • Sie selbst als betroffene Person,
  • ein Bevollmächtigter bzw. gesetzlicher Betreuer (in diesem Fall bitte den Betreuungsausweis bzw. die Vollmacht in Kopie beifügen)
  • bei Kindern und Jugendlichen deren gesetzliche Vertreter.

 

Wo kann ich einen Antrag auf Pflegeleistung stellen?

Einen Antrag auf Pflegeleistung können Sie bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse.

Jede Mitteilung an die zuständige Pflegekasse mit dem Wunsch nach einer gesetzlich geregelten Pflegeleistung wird als Antrag gewertet. Dieser kann also auch telefonisch gestellt werden. Im Anschluss an das Telefongespräch sendet die Pflegekasse dem Antragsteller ein entsprechendes Formular zu.

Der Zeitpunkt des Antrags ist für den Leistungsbeginn entscheidend. Der Leistungsbescheid wird von der Pflegekasse erstellt. Der MDK gibt sozialmedizinische Empfehlungen in seinem Gutachten, auch bezüglich der Einschätzung, seit wann Pflegebedürftigkeit besteht.


Welche Leistungen kann ich beantragen?

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Menschen, die wegen einer Krankheit und / oder Behinderung für definierte alltägliche Verrichtungen auf Dauer (voraussichtlich für mindestens 6 Monaten) in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Diese alltäglichen Verrichtungen sind im § 14 Abs. 4. des „Pflegeversicherungsgesetzes“ (SGB XI) definiert Maßstab der Pflegebedürftigkeit ist also nicht die Schwere der Erkrankung oder Behinderung, sondern allein der Hilfebedarf, der aus der konkreten Funktionseinschränkung in  Bezug auf die alltäglichen Verrichtungen resultiert. Als ambulante Pflegeleistungen werden Pflegegeld, Pflegesachleistung und Kombinationsleistung unterschieden. Diese Pflegeleistungen werden in der Häuslichkeit des Versicherten erbracht (Wohnung, Wohngemeinschaft).

  • Pflegegeld:  Pflegegeld wird gezahlt, wenn der Pflegebedürftige die erforderlichen Pflegeleistungen selbst sicherstellt. Es beträgt zurzeit in
    Pflegestufe 1:  235,- EURO monatlich
    Pflegestufe 2:  440,- EURO monatlichPflegestufe 3:  700,- EURO monatlich
  • Pflegesachleistungen:  Pflegesachleistungen können beantragt werden, wenn ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen wird. Die Pflegekassen bezahlen Pflegesachleistungen im Wert von
    Pflegestufe 1:    450,- EURO monatlich
    Pflegestufe 2: 1.100,- EURO monatlich
    Pflegestufe 3: 1.550,- EURO monatlich
    Härtefall:        1.918,- EURO monatlich
  • Kombinationsleistung: Alternativ können Sie Pflegegeld- und Sachleistungen in Kombination beantragen. Das zustehende Pflegegeld wird dann um den Anteil, den die Pflegesachleistungen ausmachen, gekürzt

Pflegeleistungen können auch in vollstationären oder teilstationären Pflegeeinrichtungen,  in Einrichtungen der Kurzzeitpflege und in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe erbracht werden.


Gibt es besondere Leistungen für Menschen mit Demenz?

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen haben häufig einen Hilfe- und Betreuungsbedarf, der über den Hilfebedarf hinausgeht, der bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden konnte. Für diese Personen, bei denen in der Pflegebegutachtung eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt  wurde, besteht ein zusätzlicher Leistungsanspruch. Anspruch auf diese Leistungen haben Pflegebedürftige in allen Pflegestufen und Personen, die keiner der drei Pflegestufen zugeordnet sind (Pflegestufe 0). Diese erhalten ein Betreuungsgeld in Höhe von 100 Euro (Grundbedarf) beziehungsweise 200 Euro (erhöhter Bedarf) im Monat, als Erstattungsleistung und zusätzlich Leistungen zu den einzelnen Pflegestufen ab Januar 2013 bei ambulanter Pflegeleistung. Für Versicherte mit der Pflegestufe III bleiben die Leistungen unverändert. Eine individuelle Beratung zu den einzelnen Leistungsansprüchen bietet Ihnen Ihre Pflegekasse.


Wie lange dauert es von der Antragsstellung bis zum Bescheid?

Sowohl bei der ersten Entscheidung über eine Pflegestufe als auch bei Höherstufungsanträgen von Personen, die ambulant gepflegt werden, sind die Pflegekassen verpflichtet, Ihnen die Entscheidung über den Antrag innerhalb von fünf Wochen schriftlich mitzuteilen. Bei dieser Frist ist der Posteingang des Antrags bei der Pflegekasse bis zum Datum der Bescheiderteilung maßgeblich. Erfolgt dies nicht innerhalb der Frist, muss die Pflegekasse für jede angefangene Woche 70,00 € an Sie auszahlen. Dies gilt jedoch nicht, wenn der Grund für die Verzögerung bei Ihnen selbst liegt, wenn Sie also zum Beispiel bei einem angemeldeten Begutachtungstermin nicht Zuhause sind oder den Begutachtungstermin - zum Beispiel wegen eines Aufenthaltes im Krankenhaus - nicht wahrnehmen können.


Wo findet die Begutachtung statt?

Die Erst- und Folgebegutachtung findet in der Regel in Ihrem Wohnbereich statt. Dies gilt für Anträge auf häusliche und vollstationäre Pflege gleichermaßen. Mit Wohnbereich kann sowohl Ihre Wohnung als auch das Pflegeheim gemeint sein. Also dort, wo die tägliche Pflege stattfindet.


Wie und wann erfahre ich den Termin zur Begutachtung?

Der Hausbesuchstermin wird rechtzeitig vom MDK schriftlich und/oder telefonisch mit Ihnen und/oder Ihrem Betreuer vereinbart.


Wie lange dauert eine Begutachtung und wie läuft diese Begutachtung ab?

Die Pflegebegutachtung erfolgt in der Regel durch speziell ausgebildete Pflegefachkräfte des MDK (Krankenschwester/Krankenpfleger) bzw. in besonderen Fällen durch Ärztinnen und Ärzte des MDK. Sie kommen zu Ihnen, um einen Eindruck von Ihrer persönlichen Pflegesituation zu gewinnen. Vor Ort stellen sie nicht nur Ihren Hilfebedarf fest, sondern sie geben auch Empfehlungen zu möglichen Maßnahmen einer Rehabilitation, zur Versorgung mit (Pflege-) Hilfsmitteln und zur Verbesserung des Wohnumfeldes. Im Rahmen des Hausbesuchs kann nur eine kurze Beratung zu Ihrer individuellen Pflegesituation erfolgen. Bei umfangreichen Fragen zur pflegeplanung können Sie sich an die Pflegestützpunkte Ihrer Region oder direkt an Ihre Pflegekassen wenden. Der Hausbesuch des Pflegegutachters kann bis zu einer Stunde dauern.

Ergebnis der Begutachtung ist ein standardisiertes Gutachten, das für alle MDK gleich ist und auf Richtlinien beruht, die vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt worden sind. Um in diesem Gutachten Ihre Pflegesituation angemessen beschreiben zu können, benötigen die Gutachterinnen und Gutachter Informationen zu allen pflegerelevanten Hilfestellungen, Pflegedokumentationen und Arztberichten. Bitte halten Sie deshalb die entsprechenden Dokumente für den Besuch bereit.

Die Grundlage für die Pflegebedürftigkeit sind allein die im Gesetz definierten alltäglichen Verrichtungen. Dabei werden drei Bereiche als Grundpflege zusammengefasst:

  • Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung
  • Ernährung: Mundgerechte Zubereitung oder Aufnahme der Nahrung
  • Mobilität: Das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung. Ferner beinhaltet die hauswirtschaftliche Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung und das Beheizen der Wohnung. Als  Hilfen werden Unterstützung, teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtung sowie die Beaufsichtigung und Anleitung unterschieden.

- Unterstützung bedeutet, Sie durch Hilfsmittel oder Hilfestellung in die Lage zu versetzen, eine Verrichtung selbständig durchzuführen.

- Teilweise Übernahme bedeutet, dass die Pflegeperson den Teil der Verrichtungen des täglichen Lebens übernimmt, den Sie selbst nicht ausführen können.

- Vollständige Übernahme bedeutet, dass die Pflegeperson alle Verrichtungen ausführt, die Sie nicht selbstständig ausführen können und dass Sie dabei keinen eigenen Beitrag leisten können.

Pflegestufe I:  mehr als 45 Minuten Grundpflege
(+ Zeitaufwand für die Hauswirtschaft = mindestens 1,5 Std./ Tag Gesamtpflegebedarf)

Pflegestufe II:  mindestens 120 Minuten Grundpflege
(+ Zeitaufwand für die Hauswirtschaft = mindestens 3 Std./ Tag Gesamtpflegebedarf)

Pflegestufe III:  mindestens 240 Minuten und regelmäßige nächtliche Grundpflege
(+ Zeitaufwand für die Hauswirtschaft = mindestens 5 Std./ Tag Gesamtpflegebedarf)


Wer darf an einer Begutachtung teilnehmen?

Wünschenswert ist, dass diejenigen Personen an der Begutachtung teilnehmen, die pflegerische Leistungen bei Ihnen erbringen, wie zum Beispiel Ihre Angehörigen oder Nachbarn. Sofern Sie ein Betreuerin oder einen Betreuer haben, sollte auch diese Person an der Begutachtung teilnehmen.


Welche Besonder
heiten müssen bei einer Begutachtung bei Menschen mit Demenz, psychischen Erkrankungen oder einer geistigen Behinderung beachtet werden?

Die Begutachtung sollte in einer entspannten Atmosphäre stattfinden. Dabei sollte die betroffene Person mit eingebunden sein und nicht nur die Pflegeperson oder der Betreuer angesprochen werden.

Vielfach können Menschen mit psychischen Erkrankungen und geistigen Beeinträchtigungen Verrichtungen des täglichen Lebens zwar ganz oder teilweise motorisch ausführen. Doch aufgrund des Krankheitsbildes können sie sie häufig nicht ohne Hilfe einer weiteren Person zielgerecht zu Ende führen.

In diesen Fällen wird der Zeitaufwand für die Beaufsichtigung und Anleitung bei den einzelnen Verrichtungen individuell erhoben. Deshalb kann es auch bei der Begutachtung notwendig sein, dass sich der Gutachter über den Bedarf an Anleitung dadurch überzeugt, dass er sich den Hilfebedarf bei den einzelnen regelmäßigen wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens demonstrieren lässt.


Welche Besonderheiten sind bei Menschen zu beachten, die noch nicht volljährig sind?

Bei der Begutachtung eines Kindes zur Feststellung des Hilfebedarfes erfolgt ein Vergleich mit einem gesunden Kind des gleichen Alters. Dabei wird der krankheitsbedingte Hilfebedarf ermittelt, der über dem eines altersgerecht entwickelten Kindes liegt. Da auch gesunde Kinder im ersten Lebensjahr einen hohen Hilfebedarf pro Tag haben, sind Säuglinge oft nur mit besonderer Begründigung pflegebedürftig.


Wann und von wem erhalte ich den Bescheid über die Einstufung?

Der Gutachter vom Medizinischen Dienst fasst die Ergebnisse des Hausbesuchs im standardisierten Gutachten zusammen. Der Antragsteller kann bei der Begutachtung angeben, dass er mit Übersendung des Bescheids der Pflegekasse auch das Gutachten erhalten möchte.  Es wird ihm dann von der Pflegekasse zugesandt. Auf Grundlage des Gutachtens entscheidet die Pflegekasse, welcher Pflegestufe Sie zugeordnet werden und ob bei Ihnen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Die Pflegekassen schickt Ihnen einen Bescheid über die Einstufung und die Leistungen der Pflegeversicherun.


Was ist, wenn ich mit der Entscheidung nicht einverstanden bin?

Der MDK begutachtet als unabhängige Institution und leitet das Pflegegutachten an Ihre Pflegekasse weiter. In diesem Gutachten nimmt der MDK zu folgenden Punkten Stellung:

  • Liegen die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vor?
  • Ab wann liegt eine Pflegebedürftigkeit vor!
  • Welche Pflegestufe wird empfohlen?
  • Liegen dei Voraussetzungen für eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vor?
  • Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson

Die Pflegekasse orientiert sich an dieser Empfehlung und entscheidet daraufhin über den Antrag.

Im Falle einer ablehnenden Entscheidung der Pflegekasse können Sie innerhalb von vier Wochen schriftlich Widerspruch gegen den Bescheid bei der Pflegekasse einreichen. Dieser kann formlos und zunächst ohne Begründung erfolgen, wobei eine Begründung unbedingt nachzureichen ist. Dieser Widerspruch muss von Ihnen oder von einem gesetzlicher Vertreter (Betreuer) unterschrieben werden.

Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens beauftragt die Pflegekasse in der Regel erneut den MDK, eine Begutachtung durchzuführen. Zunächst wird durch den Erstgutachter anhand der Unterlagen und dem Widerspruchsschreiben nebst Begründung geprüft, ob unter diesen Aspekten ein anderes Ergebnis zustande kommt und damit dem Widerspruch (nach Aktenlage) stattgegeben wird.

In den Fällen, in denen sich neue Aspekte ergeben, wird ein Zweitgutachten durch einen anderen Gutachter erstellt. Dieser Gutachter nimmt die veränderte Pflegesituation auf und erstellt unter Berücksichtigung des Erstgutachtens das Zweitgutachten.

Wird der Widerspruch erneut abgelehnt, besteht die Möglichkeit einer Klage vor dem Sozialgericht.


An wen kann ich mich bei einer Beschwerde wenden?

Die MDK arbeiten im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen. MDK-Gutachten stellen eine Grundlage für die Entscheidung der Kassen dar, ob und in welcher Höhe Leistungen erbracht werden.

Bei einer Begutachtung sind oft Angehörige, Betreuer oder Mitarbeiter von Pflegediensten beteiligt. Dabei kann nicht nur Unzufriedenheit mit dem Ergebnis aufkommen, sondern auch mit den Abläufen vor und während einer Begutachtung durch den  MDK.

Bitte wenden Sie sich bei Beschwerden an die Beschwerdestelle des jeweiligen MDK. Wir gehen jeder einzelnen Beschwerde sorgfältig nach.

 

Begutachungs-Richtlinien
Sie beschreiben das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und enthalten unter anderem das Gutachtenformular und die so genannten Zeitkorridore.

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» Richtlinien Pflege-begutachtung (3,19 MB)